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申請書ダウンロード（地域福祉課）
申請書ダウンロード
制度をご利用いただくための要件がありますので、事前に担当課までご相談ください。
【お問い合わせ】
〒793-8601 西条市明屋敷164番地 西条市地域福祉課障がい支援係、障がい給付係
TEL：0897-52-1214 FAX：0897-52-1294 Email：chiikifukushi@saijo-city.jp
～目次～
1．障害福祉サービス関係（障害者総合支援法・児童福祉法）
サービスの利用を希望される方へ
障害福祉サービス（居宅介護、施設入所支援、就労継続支援Ｂ型 他）
‣申請書 [PDFファイル／165KB] ｜ [Wordファイル／34KB]
‣計画相談支援 [PDFファイル／55KB] ｜ [Wordファイル／16KB]
‣世帯状況・収入申告書 [PDFファイル／108KB] ｜ [Wordファイル／27KB]
〇 サービスの量を変更する場合 [PDFファイル／162KB] ｜ [Wordファイル／35KB]
〇 上限管理事業所を登録・変更する場合 [PDFファイル／80KB] ｜ [Excelファイル／25KB]
〇 相談支援事業所を登録・変更する場合 [PDFファイル／61KB] ｜ [Wordファイル／20KB]
〇 転出入同意書 [PDFファイル／47KB] ｜ [Wordファイル／20KB]
児童通所サービス（放課後等デイサービス、児童発達支援、保育所等訪問支援 他）
‣申請書 [PDFファイル／133KB] ｜ [Wordファイル／39KB]
‣児童相談支援 [PDFファイル／54KB] ｜ [Wordファイル／17KB]
‣世帯状況・収入申告書 [PDFファイル／108KB] ｜ [Wordファイル／27KB]
‣児童通所支援の利用にかかる調査票 調査票 [PDFファイル／666KB]
〇 サービスの量を変更する場合 [PDFファイル／135KB] ｜ [Wordファイル／39KB]
〇 上限管理事業所を登録・変更する場合 ※『障害福祉サービス』からご利用ください。
〇 相談支援事業所を登録・変更する場合 [PDFファイル／59KB] ｜ ｌ [Wordファイル／17KB]
〇 転出入同意書 ※『障害福祉サービス』からご利用ください。
地域生活支援事業（移動支援事業、日中一時支援、タイムケアサービス事業）
‣申請書 [PDFファイル／138KB] ｜ [Wordファイル／61KB]
事業所の方へ
‣契約内容報告書 [PDFファイル／60KB] ｜ ［Excelファイル／19KB]
‣障害総合支援給付費等明細書過誤調整依頼書 [PDFファイル／572KB] ｜ [Excelファイル／31KB]
‣申請書等に記載の申請サービス量を必要とする理由書 [PDFファイル／66KB] ｜ [Wordファイル／38KB]
‣標準利用期間を超える支給決定に係る意見書 [PDFファイル／86KB] ｜ [Wordファイル／35KB]
2．身体障害者手帳
‣身体障害者(児)手帳交付申請書
‣身体障害者（児）手帳再交付申請書
‣身体障害者居住地等変更届
‣身体障害者手帳返還届
※ 上記の申請書類等、必要な書類はこちら（地域福祉課HP）からご利用ください。
3．精神障害者保健福祉手帳
‣障害者手帳交付申請書
‣障害者手帳再交付申請書
※ 上記の申請書類等、必要な書類は「・愛媛県心と体の健康センター 精神障害者保健福祉手帳について（外部リンク愛媛県HP）」からご利用ください。
4．療育手帳
‣療育手帳交付申請書
‣療育手帳交付（確認）申請調書
‣療育手帳再交付申請書
‣療育手帳記載事項変更届
‣療育手帳返還届
※ 上記の申請書類等、必要な書類はこちら（地域福祉課HP）からご利用ください。
5．日常生活用具（福祉用具）
‣日常生活用具給付申請書
※ 上記の申請書類等、必要な書類はこちら（地域福祉課HP）からご利用ください。
※ 用具ごとに要件がございますので、必ず事前にご相談ください。
【お問い合わせ】 障がい者福祉係 TEL：0897-52-1214 FAX：0897-52-1294
6．自立支援医療（精神通院）
‣自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更・転入）
‣自立支援医療（精神通院医療）診断書
※ 上記の申請書類等、必要な書類は「・愛媛県心と体の健康センター 自立支援医療（精神通院医療）について（外部リンク愛媛県HP）」からご利用ください。
7．意思疎通支援事業（手話通訳・要約筆記）
‣意思疎通支援申請書
※ 上記の申請書類は、こちら（地域福祉課HP）からご利用ください。
8．高齢者の社会参加と生きがいづくりに関すること
- 高齢者タクシー利用助成申請書 （様式第1号）
[PDFファイル／227KB] ｜ [Wordファイル／18KB] - 敬老会事業補助金申請書
[PDFファイル／291KB] ｜ [Wordファイル／53KB]
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