医療費の支払いが高額になった時、払い戻しがあります（高額療養費制度）

令和8年8月診療分から高額療養費制度が見直されます

高額療養費制度の見直しのポイント

　今回の高額療養費制度の見直しは、制度全体の持続可能性の確保の観点から、以下の点が見直されました。

　● 療養期間が短期の方に追加のご負担のお願い
　　（所得に応じた自己負担限度額（月額上限）の引上）

　● 引上げの際の、低所得者・長期療養者への配慮
　　（多数回該当の金額を据置・年間上限額の新設・年収200万円未満の方の「多数回該当」の金額を引き下げなど）

　※ 令和9年8月診療分からも高額療養費制度の見直しが予定されています（厚生労働省のホームページに移動します）。

高額療養費の支給について

　同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請して認められると、下表の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として、診療月の約3カ月後に支給されます。
　支給対象となる世帯には、診療月の約2カ月後に、ハガキによる「お知らせ」が届きますので、その内容に従って手続きをしてください。
　請求期間は、原則として診療月の翌月1日から2年間です。

　高額療養費の支給申請手続の簡素化（自動振込）の申出がお済の方は、振込日及び振込額を、振込み前に送付される高額療養費支給決定通知書にてご確認ください。

69歳までの方の場合

（※1）「旧ただし書所得」とは、総所得金額等から基礎控除額（43万円）を差し引いた額です。
​　◇ 区分については国保加入者全員の旧ただし書所得の合計額で判定します。
　◇ 西条市で所得の把握ができない場合（転入や所得の未申告など）、アの区分と判定されます。
　◇ 1月2日以降に海外から転入された方が世帯にいる場合、オの区分とは判定されません。

自己負担額の計算条件

1. ひと月ごとの計算（月の1日～末日まで）
2. 医療機関ごとの計算
3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
4. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
5. 自己負担額21,000円以上の医療費のみが合算対象
6. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

70歳から74歳までの方の場合

（※2）（医療費の総額 － 〇〇円）がマイナスになる場合は「0」とします。
​（※3）「市民税の課税所得」とは、総所得金額等から所得控除等を差し引いた額です。
また、「現役並み所得者」とは、同一世帯の市民税の課税所得が145万円以上の70歳から74歳の国保加入者をさします。
（※4）市民税の課税所得が145万円以上であっても、70から74歳の国保加入者の収入の合計額が383万円未満（2人以上の場合は520万円未満）の場合及び、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合は一般区分となります。
（※5）年金所得は控除額を82万6,500円（令和8年7月までは80万6,700円）として計算します。
（※6）「年間上限」とは、8月から翌7月までの累計額に対して適用される限度額です。
　◇ 西条市で所得の把握ができない場合（転入や所得の未申告など）、70歳以上の方は一般の区分と判定されます。
　◇ 1月2日以降に海外から転入された方が世帯にいる場合、低所得者I及びIIの区分とは判定されません。

自己負担額の計算条件

1. ひと月ごとの計算（月の1日～末日まで）
2. 病院・診療所、歯科の区別なく合算
3. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
4. 現役並み所得者I・II・IIIは世帯単位で合算
5. 現役並み所得者I・II・III以外は、外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算

窓口負担が自己負担限度額までになる制度があります。

　医療機関等でマイナ保険証を用いた受付時に「限度額適用認定証等の情報提供に係る同意」を選択することにより、医療機関等での診療費等のお支払いが自己負担限度額までとなります。
　マイナ保険証をお持ちでない場合は、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下、「認定証」という）を医療機関の窓口に提示することで、診療費等のお支払いが自己負担限度額までとなります。
　認定証の交付は、西条市役所 新館1階 国保医療課または西部支所 福祉課で申請してください。
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　「ア（69歳以下）」、「現役並み所得者 III（70歳～74歳）」及び「一般（70歳～74歳）」の区分の方は、「限度額適用認定証等の情報提供に係る同意」または、認定証がなくても、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。

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