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高額療養費の支給について
支払う医療費が高額になった場合は（その1）高額療養費の支給
同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費として、診療月の約3カ月後に支給されます。
支給対象となる世帯には、診療月の約2カ月後に、ハガキによる「お知らせ」が届きますので、その内容に従って手続きをしてください。
下表の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
69歳までの方の場合
自己負担限度額（月額）
| 区分 | 所得要件 | 限度額 |
多数回該当の限度額 （※2） |
|---|---|---|---|
| ア |
旧ただし書き所得901万円超 （※1） |
252,600円 医療費が842,000円を超えた場合 252,600円＋(医療費の総額－842,000円)×1％ |
140,100円 |
| イ |
旧ただし書き所得600万円超 |
167,400円 医療費が558,000円を超えた場合 167,400円＋(医療費の総額－558,000円)×1％ |
93,000円 |
| ウ | 旧ただし書き所得210万円超 600万円以下（※1） |
80,100円 医療費が267,000円を超えた場合 80,100円＋（医療費の総額－267,000円）×1％ |
44,400円 |
| エ |
旧ただし書き所得210万円以下（※1） |
57,600円 | 44,400円 |
| オ | 世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税 | 35,400円 | 24,600円 |
（※1）旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額（43万円）を差し引いた額です。区分については国保加入者全員の旧ただし書所得の合計額で決定します。
（※2）過去12か月以内に4回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります。
◇ 転入などにより西条市で所得の把握ができない場合や所得の申告がない場合、アの区分と判定されます。
◇ 1月2日以降に海外から転入された方が世帯にいる場合、オの区分とは判定されません。
自己負担額の計算条件
- ひと月ごとの計算（月の1日から末日）
- 医療機関ごとに別計算
- 医科と歯科は別計算
- 入院と外来は別計算
- 差額ベッド代、食事代、保険適用外の診療などは計算の対象外
世帯の自己負担額を合算して一定額を超えたとき
同一世帯で1カ月につき21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給額となります。
70歳から74歳までの方の場合
自己負担限度額（月額）
| 区分 | 所得要件 | 外来（個人単位）の限度額 | 入院＋外来（世帯単位）の限度額 | |
|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 Ⅲ |
市民税の課税所得690万円以上（※3） |
252,600円 医療費が842,000円を超えた場合 252,600円＋（医療費の総額－842,000円）×1％ 【多数回該当：140,100円】 （※2） |
||
| 現役並み所得者 Ⅱ |
市民税の課税所得380万円以上（※3） |
167,400円 医療費が558,000円を超えた場合 167,400円＋（医療費の総額－558,000円）×1％ 【多数回該当：93,000円】（※2） |
||
| 現役並み所得者 Ⅰ |
市民税の課税所得145万円以上（※3） |
80,100円 医療費が267,000円を超えた場合 80,100円＋（医療費の総額－267,000円）×1％ 【多数回該当：44,400円】（※2） |
||
| 一般 |
市民税の課税所得145万円未満等（※4） |
18,000円 |
57,600円 【多数回該当：44,400円】（※2） |
|
| 低所得者 Ⅱ |
世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税 |
8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得者 Ⅰ | 市民税非課税世帯のうち、世帯主及び国保加入者全員の所得が0円（※5） | 8,000円 | 15,000円 | |
（※2）過去12か月以内に4回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります。
（※3）「市民税の課税所得」とは、総所得金額等から所得控除等を差し引いた額です。また、「現役並み所得者」とは、同一世帯に市民税の課税所得が145万円以上の70歳から74歳の国保加入者がいる人をさします。
（※4）市民税の課税所得が145万円以上であっても、70から74歳の国保加入者の収入の合計額が383万円未満（2人以上の場合は520万円未満）の場合及び、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合は一般区分となります。
（※5）年金所得は控除額を80.67万円（令和7年7月までは80万円）として計算します。
（※6）「年間上限」とは、8月から翌7月までの累計額に対して適用される限度額です。
◇ 転入などにより西条市で所得の把握ができない場合や所得の申告がない場合、70歳以上の方は一般の区分と判定されます。
◇ 1月2日以降に海外から転入された方が世帯にいる場合、低所得者 Ⅰ 及び Ⅱ の区分とは判定されません。
自己負担額の計算条件
- ひと月ごとの計算（月の1日から末日）
- 外来は個人単位でまとめ、入院がある場合は世帯単位で合算
- 病院・診療所・歯科の区別なく合算
- 差額ベッド代、食事代、保険適用外の診療などは計算の対象外
窓口負担が自己負担限度額までになる制度があります。
医療機関等でマイナ保険証を用いた受付時に「限度額適用認定証等の情報提供に係る同意」を選択することにより、医療機関等での診療費等のお支払いが自己負担限度額までとなります。
マイナ保険証をお持ちでない場合は、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下、「認定証」という）を医療機関の窓口に提示することで、診療費等のお支払いが自己負担限度額までとなります。
認定証の交付は、市役所 国保医療課または西部支所 市民福祉課で申請してください。
「ア（69歳以下）」、「現役並み所得者 Ⅲ（70歳から74歳）」及び「一般（70歳から74歳）」の区分の方は、「限度額適用認定証等の情報提供に係る同意」または、認定証がなくても、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
