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申請書ダウンロード(国保医療課)

3 すべての人に健康と福祉を
ページID：0096403 更新日：2024年8月29日更新 印刷ページ表示

後期高齢者医療保険

後期高齢者医療保険料納付済額

本人または同一世帯のかたが申請する場合（委任状不要）
後期高齢者医療保険料納付済額交付申請書 [PDFファイル／85KB]　　(記入例) [PDFファイル／226KB]　

同一世帯以外のかたが申請する場合（要委任状）
後期高齢者医療保険料納付済額交付申請書 [PDFファイル／85KB]　　(記入例) [PDFファイル／232KB]

 

国民健康保険

委任状

委任状 [PDFファイル／192KB]

第三者行為

制度の詳細はこちら

交通事故

(1)　第三者行為による傷病届
　　（様式第7-2号）第三者行為による傷病届 [Wordファイル／53KB]　　記入例 [PDFファイル／115KB]
(2)　事故発生状況報告書
　　（様式第9号）事故発生状況報告書 [Wordファイル／110KB]　　記入例 [PDFファイル／112KB]
(3)　念書
　　（様式第10号）念書 [Wordファイル／29KB]　　記入例 [PDFファイル／68KB]
(4)　交通事故証明書　※次のところに連絡し、証明書の交付を受けてください。
　　自動車安全運転センター　申請方法｜自動車安全運転センター (jsdc.or.jp)
(5)　人身事故証明書入手不能理由書
　　人身事故証明書入手不能理由書 [Wordファイル／74KB]

交通事故以外の原因による事故

　(1)　第三者行為による傷病届（交通事故以外の原因による）
　（様式第7号-3）第三者行為による傷病届（交通事故以外の原因による） [Wordファイル／22KB]
　(2)　念書
　（様式第10号）念書 [Wordファイル／16KB]
　(3)　負傷原因状況報告書
　（様式第9号-2）負傷原因状況報告書 [Wordファイル／18KB]

傷害（ケンカなどの暴力行為）

　(1)　傷害被害届
　（様式1）傷害被害届 [Excelファイル／19KB]
　(2)　第三者行為申立書
　（様式2）第三者行為申立書 [Wordファイル／18KB]

国保医療課ホームページ

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