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子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種された方へ接種費用の払い戻しを行います

ページID:0090948 更新日:2022年7月11日更新 印刷ページ表示

子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種された方へ接種費用の払い戻しを行います

子宮頸がんワクチン接種の積極的勧奨の差控えにより、接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、定期接種の対象年齢(12歳から16歳)を過ぎて子宮頸がんワクチンを自費で接種した方へ、接種費用の払い戻し(償還払い)を行います。

対象者

以下の(1)~(5)のいずれにも該当する方

(1)令和4年4月1日時点で西条市に住民登録がある方

(2)平成9年4月2日~平成17年4月1日生まれの女性

(3)16歳となる年度の末日までに、子宮頸がんワクチンの定期接種で3回の接種を完了していない方

(4)17歳になる年度(高校2年生相当)から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で組み換え沈降2価HPVワクチン(サーバリックス)又は組み換え沈降4価HPVワクチン(ガーダシル)の任意接種を受け、実費を負担した方

(5)払い戻しを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

※令和4年4月1日時点で西条市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点で住民登録がある市区町村にお問合せください。
※申請は、予防接種を受けた本人またはその保護者からに限ります。

払い戻しの額

接種費用全額(最大3回接種分)

※ただし、予防接種以外の費用(接種に要した交通費、宿泊費、この申請のための書類の発行に要した文書料など)は対象外です。
※定期接種として接種履歴のある方は、その不足回数分のみ償還払いの対象となります。
※申請時の必要書類のうち、接種費用の支払いを証明する書類がない場合の償還払いの額は西条市が定める単価となります。

申請に必要な書類など

申請の際は、事前に下記までご連絡ください。

申請に必要な書類は以下のとおりです。

(1)【必須】西条市子宮頸がん予防ワクチン任意接種償還払い申請書(様式第1号)

(2)【必須】接種記録が確認できる書類(母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの予診票の写し等いずれか1点)

(3)【必須】振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し(口座番号等確認用)

(4)接種費用の支払いを証明する書類(領収書、明細書、支払証明書等の原本)

※(2)の接種記録が確認できる書類がない場合は、西条市子宮頸がん予防ワクチン任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)を提出してください。
※(4)の接種費用の支払いを証明する書類がない場合の償還払いの額は西条市が定める単価となります。

西条市子宮頸がん予防ワクチン任意接種償還払い申請書(様式第1号) [PDFファイル/107KB]
西条市子宮頸がん予防ワクチン任意接種償還払い申請書(様式第1号) [Wordファイル/52KB]

西条市子宮頸がん予防ワクチン任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号) [PDFファイル/64KB]
西条市子宮頸がん予防ワクチン任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号) [Wordファイル/46KB]

申請先

西条市中央保健センター 予防接種担当
住所:〒793-0042 西条市神拝甲324-2 西条市総合福祉センター2階
TEL:0897-52-1215
受付時間:8時30分~17時15分(平日)

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