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西条市地域創生センター滞在室 事前問合せ（仮予約）フォーム

このフォームは、西条市地域創生センター滞在室の利用に係る事前問合せ（仮予約）専用フォームです。

◆このフォームは、滞在室の利用（仮予約）に係る問合せ専用です。
◆事前問合せを希望される方は、以下のフォームに必要事項をご記入いただいた後、最下部の「確認する」ボタンを押してください。
◆事前確認（仮予約）の後、別途入居申請書をご提出いただく必要があります。入居申請書を提出していただくことで手続きが完了します。
　
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

所属される機関名（大学・企業・団体など）を入力してください。

利用を希望する代表者の住所を入力してください。

利用を希望する代表者の役職（学年）・氏名を入力してください。

利用を希望する代表者の電話番号を入力してください。

利用を希望する代表者のメールアドレスを入力してください。

Ｑ6 ： 利用目的 （必須）

滞在室を利用される主目的を一つ選択してください。


利用を希望される方の総数を入力してください。

フィールドワークや合宿などで来られた学生の方が比較的大人数で滞在される環境に適している定員６名の大部屋タイプの滞在室です。利用を希望される室数を選択してください

個人や少人数での研究活動、長期間に渡るインターンシップ、論文作成に必要とする滞在型研究などを目的に滞在される環境に適している定員２名の個室タイプの滞在室です。利用を希望される室数を選択してください。

引率、講師の方が滞在される環境に適している定員２名のベッド付き個室（ベッドは１台のみ）の滞在室です。利用を希望される室数を選択してください。

入居を希望される日付と予定時刻（15:00～18:00）を入力してください。

退居を希望される日付と予定時刻（8:30～11:00）を入力してください。

レンタサイクルを希望するかどうか選択してください。ご希望された方は別途レンタサイクル利用申込書をご提出ください。

布団レンタルを希望するかどうか選択してください。ご希望方は別途布団貸出申請書をご提出ください。

その他連絡事項や質問事項がございましたら入力してください。