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申請書ダウンロード(長寿介護課・包括支援課)

ページID:0085233 更新日:2024年1月23日更新 印刷ページ表示

 

 


 

介護保険に関すること

 

  • 要介護認定・要支援認定申請関係

     ※代行申請の際、事業所印の押印は不要となりました。

 

 

 

 

受領委任払取扱事業所の登録に関すること

  • 西条市介護保険受領委任払に係る誓約書(様式第1号)

    [PDFファイル/161KB] |    [Wordファイル/22KB]

  • 西条市介護保険受領委任払取扱事業所登録届出書(様式第2号)

    [PDFファイル/125KB] |  [Excelファイル/56KB]

  • 西条市介護保険受領委任払登録事業所変更届出書(様式第4号)

    [PDFファイル/116KB]  | [Excelファイル/52KB]   

  • 西条市介護保険受領委任払登録事業所廃止等届出書(様式第5号)

     [PDFファイル/75KB]   |  [Wordファイル/19KB]   

住宅改修に関すること

償還払

  • 住宅改修が必要な理由書   

      (P1)PDFファイル/89KB |   Excelファイル/57KB

  (P2)PDFファイル/100KB | ​Excelファイル/62KB

受領委任払

 • 西条市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前申請書(受領委任払用)(様式第8号)

   [PDFファイル/127KB]​ |  [Excelファイル/30KB]​​

 • 住宅改修の承諾書(個人所有用)

   [PDFファイル/42KB]    |   ​[Wordファイル/31KB]

 • 住宅改修の承諾書(賃貸住宅用)
   [PDFファイル/72KB]  | [Wordファイル/36KB]  

 • 住宅改修事前申請用写真台紙
   [PDFファイル/75KB]  | [Wordファイル/16KB] | ​[Excelファイル/24KB]                                                                                             

 • 西条市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(様式第11号)

   [PDFファイル/124KB] |  [Excelファイル/20KB]

 • 住宅改修費支給申請用写真台紙 

  [PDFファイル/97KB]  |  [Wordファイル/14KB] [Excelファイル/28KB]

 • 西条市介護保険請求書(受領委任払用)(様式第15号)

  [PDFファイル/81KB] |   [Excelファイル/40KB]

 • 委任状

  [PDFファイル/62KB]  | [Wordファイル/17KB]  

 • 念書

  [PDFファイル/83KB]   |  [Wordファイル/30KB]

 

住宅改修支援費関係(事業所用)

 

福祉用具の購入に関すること

償還払

 • 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
      
       PDFファイル/115KB |  Wordファイル/50KB

 • 福祉用具請求書(本人口座用、本人以外)

   [PDFファイル/72KB] |   [Wordファイル/21KB]

 • 福祉用具請求書(相続人用)

     [PDFファイル/64KB] |   [Wordファイル/17KB]

 • 福祉用具念書
   [PDFファイル/61KB]  |     [Wordファイル/30KB]

受領委任払

   • 西条市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

    (様式第7号)

  [PDFファイル/115KB] |​ [Excelファイル/30KB]

  • 西条市介護保険請求書(受領委任払用)(様式第15号)

  [PDFファイル/81KB] |​  [Excelファイル/66KB]

  • 委任状

  [PDFファイル/62KB]​  |​ [Wordファイル/17KB]

  • 念書 

  [PDFファイル/83KB]  |​   [Excelファイル/70KB] 

軽度者への福祉用具貸与に係る例外給付の申請に関すること

 • 介護保険福祉用具貸与例外給付申請書
  [PDFファイル/416KB] | [Wordファイル/18KB]

認知症に関すること

介護予防・日常生活支援総合事業に関すること (居宅介護支援事業所)

介護予防・日常生活支援総合事業に関すること (過誤依頼)

介護予防・日常生活支援総合事業に関すること (サービス事業所 指定更新)

 

介護予防・日常生活支援総合事業に関すること (サービス事業所 新規指定)

介護予防・日常生活支援総合事業に関すること (サービス事業所 各種届け出)

高齢者の社会参加と生きがいづくりに関すること

 

   長寿介護課ホームページ

  包括支援課ホームページ

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